施鑫医生的科普号

骨肿瘤可分为良性和恶性，但其间有时没有截然的界限，甚至同一肿瘤中可同时存在良性和恶性的组织学特征。下面就介绍一下早期发现骨肿瘤应注意的情况?早期发现骨肿瘤应注意的情况：(1)、恶性骨肿瘤的发生与骨骼生长旺盛有关，大多数发生在10～30岁年龄，10～20岁为发病高峰期。青少年患者自感肢体的疼痛与肿胀(或肿块)的部位一致，具有固定性、持续性的特点，夜间尤甚，而且日渐加重，要引起高度警惕。当感到肢体的疼痛、肿胀不是由于创伤、炎症、风寒所引起时，决不能掉以轻心要赶紧去做进一步的检查。(2)、青少年出现发热、肢痛、肿胀、白细胞增多等急性骨髓炎时，要排除尤文氏肉瘤和骨肉瘤的可能。(3)、骨骼上原有的良性肿块突然增大而且伴有疼痛时，说明可能有恶变趋势。多发性内生软骨瘤，多发性骨软骨瘤和长管状的单发性骨软骨瘤都容易恶变为软骨肉瘤，有上述病变时，要定期复查以防恶变。(4)、老年人出现不明原因的肢痛、腰背痛，且有进行性加重的趋向时，要警惕有转移性骨肿瘤的可能。(5)、凡四肢软组织中出现肿胀、局部肿块、疼痛，并在腱膜、筋膜及关节邻近处有压痛时，首先应考虑滑膜肉瘤的可能，不要轻易以关节炎、囊肿、纤维瘤等良性病变来解释。(6)、X线检查等表现无明显异常而病程进展与外伤或良性病变不相符的患者,应注意加强局部观察，定期复查或请教具有骨肿瘤专长的医生进一步检查。(7)、早期发现骨肿瘤应注意的情况包括对以上情况及高度怀疑有恶性骨肿瘤者，应进一步进行X线检查、放射性同位素骨扫描、CT检查、核磁共振检查、穿刺或切开病理活检以明诊断。

骨肿瘤因其来源不同，可分为原发与继发两种。原发肿瘤起始于骨系统本身，良性者多，病期长，预后佳；恶性者少，病期短，预后恶劣，死亡率可达80一90％。身体中其他组织或器官的癌细胞，可通过血液循环或淋巴系统(偶而亦有因直接浸润而侵入骨质者)转移至骨组织中，逐渐发展而形成骨组织中的转移瘤，预后恶劣。骨由多种组织组成，可分为骨本质与骨附属组织两大类。骨本质有骨内、外膜、骨和软骨组织。这些组织简称骨组织。附属在骨组织中的有血管、神经、脂肪、造血系绽组织以及网状内皮系统组织等，这些组织简称骨附属组织。骨组织和骨附属组织都可以产生肿瘤，各种肿瘤的临床发展、治疗和预后均有所不同。所以有必要将原发骨肿瘤分为骨组织瘤和骨附属组织瘤二类。属于良性骨组织肿瘤者有：骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、成软骨细胞瘤、骨样骨瘤和骨巨细胞瘤。属于恶性骨组织肿瘤(又称骨生肉瘤）者有：骨肉瘤、软骨肉瘤和骨纤维肉瘤、。良性骨附属组织肿瘤有：骨血管瘤、神经纤维流。恶性骨附属组织肿瘤有：未分化网织细胞瘤、骨网状细胞肉瘤和骨髓瘤等。[诊断] 骨肿瘤的诊断有的比较容易，单凭临床检查即可作出初步诊断，如表浅部，位的骨瘤或骨软骨瘤等，有的在x线片上有特点，可根据典型的x线所见得出初步印象如硬化性骨肉瘤、软骨肉瘤等；有的则须结合临床、x线和病理，综合分析，才能作出正确诊断。因此，临床、x线和病理被认为是诊断骨肿瘤的三个重要步骤，有时是缺一不可的。尤其在考虑采用截除肢体的手术之前，一般都要经过上述三方面的检查确诊，才能决定。在鉴别诊断方面本病首先应与炎症鉴别。鉴别要点主要有以下四方面：(一)全身反应：急性炎症患者体温常升高， 白细胞计数增多， 良性骨肿瘤病人体温正常，血象正常。某些恶性骨肿瘤如未分化网状细胞肉瘤或生长迅速的恶性肿瘤的病人也有体温升高和白细胞计数增多的表现。急、慢性炎症和骨结核病人血沉多增快，良性骨肿瘤血沉多正常，恶性骨肿瘤病人血沉常增快。(二)发展过程： 炎症在发展到一定程度或经过抗炎治疗后多逐渐消退，某些良性骨肿瘤在发展到一定程度后可停止发展，恶性骨肿瘤则继续发展破坏，自行停止或消失者极为罕见。(三)局部触诊：炎症常产生脓肿，一般质软， 波动明显。骨肿瘤一般多较坚硬或硬韧，触之有实体感，边境多清楚，其墓底多与骨粘连而不能移动。但某些血管丰富或有出血的恶性肿瘤也可有波动感。(四)穿刺；脓肿穿刺多可吸出脓液， 脓液培养或涂片染色有时可查出化脓菌。 肿瘤穿刺则仅能吸出血液，用粗针头穿刺有时可吸出肿瘤组织碎片。良性骨肿瘤也应与恶性骨肿瘤鉴别，因二者的预后和治疗方法各不相同。鉴别要点主要有以下四方面：(一)全身反应：良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤除在体温、 血象、 血沉方面有区别外，前者病人一般情况好，疼痛较少，后者则病人消瘦、贫血、疼痛明显，晚期多有明显的恶病质。(二)发展速度；良性骨肿瘤一般发展缓慢， 有的发展到一定年龄即停止发展。 恶性肿瘤则发展迅速，甚至形成巨大肿块，表面静脉怒张。(三)有无转移： 良性骨肿瘤一般均不发生转移， 原发恶性骨肿瘤则比较容易发生内脏和他骨转移。（四）x线所见； 良性骨肿瘤的界限多比较清楚， 与正常骨质之间常有明确的分界线，一般无骨膜反应，如有反应，骨膜新骨也比较规则、 整齐。 恶性骨瘤则边界不清楚，与正常骨质之间分界不清，骨膜反应紊乱，甚至形成日光放射状。

作者：施 鑫, 赵建宁, 王与荣, 吴苏稼, 李 斌, 郭 亭(南京军区南京总医院军区骨科中心,江苏南京210002)摘要: 目的:探讨早期手术对胸腰椎爆裂性骨折的治疗价值,以选择最佳手术时机。 方法:采用后路间接椎管扩大、短节段椎弓根螺钉固定技术,对67例胸腰椎爆裂性骨折患者进行手术治疗,依据手术时间随机分为早期和晚期手术治疗两组。 结果:67例中无神经损伤32例,椎管侵入(37.16±15.15)%;合并神经损伤35例,椎管侵入(48.59±16.89)%,两组差异显著(P<0.05)。早期手术组29例,晚期手术组38例,术前侵入椎管比例分别为(43.97±12.90)%、(41.52±16.15)%(P>0.05)。治疗后早期和晚期手术组侵入椎管比例分别为(20.69±15.93)%、(27.37±12.89)%,早期组椎管矢状径平均改善23.28%,晚期组为14.15%(P<0.05)。 结论:胸腰椎爆裂性骨折引起的椎管狭窄与神经损伤密切相关,从受伤到手术的时间间隔是影响椎管廓清的重要因素,早期手术能改善胸腰椎爆裂性骨折椎管狭窄程度。关键词: 胸腰椎; 爆裂性骨折; 治疗0 引 言胸腰椎骨折是脊柱损伤中最常见的部位,爆裂性胸腰椎骨折占其发病率的15%,有>50%患者因椎管狭窄可合并脊髓及其脊神经损伤[1]。本研究回顾性分析67例胸腰椎爆裂性骨折的影像学和临床资料,探讨早期进行手术椎管减压、复位和固定是否有利于侵入椎管的骨块复位,达到廓清椎管、改善椎管狭窄程度和增加椎管容积的目的,以指导临床选择最佳手术治疗时机。1 资料与方法1·1 临床资料 自1992年1月至2001年10月,我科共收治胸腰椎骨折438例,选取符合下列条件的67例患者为研究对象:①有完整的初诊病史、术前X线和CT片。②按Densis分型属于爆裂性骨折,损伤平面T12、L1、L2,排除脱位型的脊柱骨折。③无明显胸腰椎退变性疾病。其中男49例，女18例，年龄为17~51(平均28.5)岁。受伤原因:坠落伤47例,车祸伤9例,砸伤7例,其他4例。1.2 手术方法 采用后路间接性椎管扩大重建术,全椎板或部分椎板切除,探查椎管,摘除破裂的髓核组织、清除椎管内的血肿和游离骨块,选用Dick、Tenor、TSRH短节段的椎弓根螺钉系统纵向撑开复位及固定,以恢复脊柱的结构和形态,重建椎管容积。1.3 分组和测量方法 将67例按手术时间随机分为两组:早期组:从损伤到实施手术<72 h;晚期组:从损伤到手术>72 h。依据Willen[2]方法,在侧位X线片上测量椎管手术前后损伤平面的矢状径和骨块侵入椎管的比例,用百分比表示结果。以椎管矢状径表示椎管的狭窄程度。依据Frankel评分标准评价手术前后脊髓及其脊神经损伤指数。1.4 统计学分析 用t检验,P<0.05为差异显著。2 结 果2.1 椎管狭窄与神经功能损伤的关系 本组67例胸腰椎爆裂性骨折伴与不伴神经损伤椎管矢状径减少的情况见表1。 2.2 手术时间与手术前后椎管矢状径的关系 本组67例患者中,早期手术组29例,晚期手术组38例,术前侵入比例分别为(43. 97±12. 90)%和(41.52±16.15)%,两组之间差异不显著(P>0.05)。经后路间接椎管减压、扩大椎管、恢复椎管容积,采用Dick、Tenor、TSRH短节段椎弓根螺钉系统纵向撑开复位及固定后,早期和晚期手术组椎管侵入比例分别为(20. 69±15. 93)%、(27. 37±12.89)%,早期组椎管中矢径平均改善23.28%,晚期组改善14.15%,两组之间差异显著(P<0.05)。3 讨 论胸腰椎爆裂性骨折多因垂直暴力挤压所致,受屈曲和轴向应力共同作用,导致椎体呈爆炸样裂开,椎体前后缘骨折,椎体后缘、破碎的骨块以及椎间盘组织侵入椎管,造成椎管狭窄;同时由于胸腰椎脊柱生理曲线因素常发生后凸畸形,这就进一步加重了椎管狭窄的程度。因此,绝大多数胸腰椎爆裂性骨折被认为是急性椎管矢状位的中矢径畸形。Schlege等[3]的临床资料显示,胸腰椎爆裂性骨折后进行早期手术治疗不仅能够减少并发症的发生,而且有利于患者的早期康复。Traffon等[4]发现T12、L1爆裂性骨折椎管中矢径减少达50%时,几乎所有的患者都合并脊髓及其脊神经损伤症状。Hashimoto等[1]则认为胸腰椎爆裂性骨折后椎管矢状径减少,在T1235%、L145%、L255%,神经损伤的风险明显增加。本组资料中,无神经损伤32例,椎管侵入为(37.16±15.15)%,合并神经损伤35例,椎管侵入为(48.59±16.89)%,两组差异显著(P<0.05),其中T12、L1、L2椎管矢状径分别减少(41.00±21.39)%、(48.50±12.70)%和(56.29±16.29)%,临床上均出现神经损伤症状。显示胸腰椎爆裂性骨折引起的椎管狭窄程度与神经损伤密切相关,提示骨折后的椎管狭窄是影响神经功能恢复的重要原因。本组67例均采用后路间接性椎管扩大重建术,Dick Tenor、TSRH短节段的椎弓根螺钉系统纵向撑开复位及固定。理论上能够沿脊柱生理弯曲纵向撑开,纤维环和前、后纵韧带等结构得以充分的伸展,产生软组织夹板样作用牵引骨块回纳,达到间接复位效果,恢复椎体的高度及椎管的有效容积,解除对脊髓的压迫,并使骨折的椎体在三维空间内获得解剖固定,矫正脊柱后突畸形。本组术中观察到伤后组织水肿、血肿机化和骨折特征是影响复位的重要因素。胸腰椎爆裂性骨折后,在骨折端及周围软组织中形成血肿,新生血管伸入血肿内并很快机化;若不早期施行手术,机化或不完全机化的血肿组织将影响移位的骨块回纳。伤后早期组织水肿不明显,而晚期手术组织水肿明显。对脊柱而言,椎间盘纤维环和前、后纵韧带水肿时,不能有效地传导纵向牵引作用而影响椎体的复位,组织伸展性和韧性差,在纵向牵引伸展时丧失了软组织产生夹板样作用,导致骨折椎体的复位效果减弱。因此,早期进行手术治疗,间接使椎管减压、复位和固定,有利于侵入椎管的骨块复位,并达到廓清椎管、改善椎管狭窄程度和增加椎管容积的目的,最终有利于受损脊髓及其脊神经功能的恢复。参考文献:[1] Hashimoto T, Kaneda K, Abumi K. Relationship between traumatic-spinal canal stenosis and neurologic deficit in thoracolumbar burst frac-tures[J]. Spine,1988,4:39-43.[2] Willen J, Lindahl S, Nordwall A. Unstable thoracolumbar fractures:A comparative clinical study of conservative treatment and Harringtoninstrumentation[J]. Spine, 1985, 10:111-122.[3] Schlegel J, Bayley J, Yuan H,et al. Timing of surgical decompres-sion and fixation of acute spinal fractures[J].J of Orthopedic Trauma,1996,10(5): 323-330.[4] Trafton PG, Boyd CA. Computed tomography of thoracic and lumbarspine injuries[J]. J Trauma,1984, 24:506-561.